Qual o seu sexo ?
Masculino
Feminino
Próximo
Qual sua idade?
Menos de 25 anos
25 a 34 anos
35 a 44 anos
45 a 54 anos
55 anos ou mais
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Próximo
Em que fase você percebeu os primeiros sinais de queda capilar?
Nos últimos meses
Entre 1 e 2 anos
Há mais de 2 anos
Desde jovem / início precoce
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Você percebe recuo da linha frontal, como entradas ou redução da moldura capilar?
Não
Leve
Moderada
Avançada
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A região da coroa, também chamada de vértice, apresenta rarefação?
Não
Discreta
Moderada
Importante
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Em ambientes com luz forte, o couro cabeludo fica visível?
Não
Levemente
Claramente visível
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Você percebe que a perda capilar está progredindo ao longo do tempo?
Não
Sim, de forma lenta
Sim, de forma acelerada
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Existe histórico de calvície em familiares próximos?
Não
Sim, em grau leve
Sim, em grau avançado
Anterior
Próximo
Você percebe um padrão de queda semelhante ao de familiares?
Sim
Não
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Próximo
Você percebe afinamento progressivo dos fios?
Não
Leve
Importante
Anterior
Próximo
Nota fios mais curtos, finos ou enfraquecidos nas áreas afetadas?
Não
Sim
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Observa queda acima do habitual no banho, travesseiro ou ao pentear?
Não
Sim
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Como você classificaria seu nível de estresse atualmente?
Baixo
Moderado
Alto
Anterior
Próximo
Como está a qualidade do seu sono?
Boa
Irregular
Ruim
Anterior
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Como você avalia sua alimentação?
Equilibrada
Moderada
Desregulada
Anterior
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Você já fez uso de anabolizantes ou hormônios com finalidade estética ou de performance?
Nunca
Uso passado
Uso atual
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Você realiza terapia de reposição hormonal?
Não
Sim
Anterior
Próximo
Você já tentou tratar sua queda capilar anteriormente?
Nunca
Apenas produtos cosméticos
Medicamentos
Procedimentos
Anterior
Próximo
Como você avalia os resultados obtidos até aqui?
Satisfatórios
Parcial
Insatisfatórios
Anterior
Próximo
O quanto a queda capilar afeta sua autoestima hoje?
Não Afeta
Impacto moderado
Impacto elevado
Anterior
Próximo
Se existisse uma solução eficaz e personalizada para o seu caso, você consideraria investir?
Sim, quero resolver isso
Talvez, dependendo do custo
Não neste momento
Anterior
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